• Abecma (Q2055)
• Actemra IV (J3262)
• Acthar HP (J0800/J0801)
• Adakveo (J0791)
• Adstiladrin (J9029)
• Aduhelm (J0172)^^
• Adzynma (J7171)
• Aldurazyme (J1931)
• Alferon N (J9215)
• Alimta (J9305)
• Aliqopa (J9057)
• Alyglo#
• Alymsys (Q5126)
• Amondys 45 (J1426)^^
• Amtagvi
• Amvuttra (J0225)
• Anktiva
• Aphexda (J2277)
• Aralast NP (J0256)
• Arcalyst (J2793)
• Arranon (J9261)
• Arzerra (J9302)
• Asceniv (J1554)#
• Asparlas (J9118)
• Avastin (J9035)
• Avsola (Q5121)#
• Bavencio (J9023)
• Beleodaq (J9032)
• Belrapzo (J9036)
• bendamustine (J9056/J9058/ J9059)
• Bendeka (J9034)
• Benlysta (J0490)
• Beovu (J0179)
• Beqvez
• Berinert (J0597)
• Besponsa (J9229)
• bevacizumab (J9035)
• Beyfortus (90380/90381) (PA required >12 months of age only)
• BiCNU (J9050)
• Bivigam (J1556)#
• Blenrep (J9037)
• Blincyto (J9039)
• bortezomib (J9041/J9046/ J9049/J9051)
• Botox (J0585)
• Breyanzi (Q2054)
• Brineura (J0567)
• Briumvi (J2329)
• Byooviz (Q5124)
• cabazitaxel (J9064)
• Cablivi (C9047)
• Camcevi (J1952)
• Carimune  (J1566)#
• carmustine (J9050/J9052)
• Carvykti (Q2056)
• Casgevy
• Cerezyme (J1786)
• Cimerli (Q5128)
• Cinqair (J2786)
• Cinryze (J0598)
• Cipla (J1932)
• clofarabine (J9027)
• Clolar (J9027)
• Columvi (J9286)
• Cortrophin (J0802)
• Cosela (J1448)**
• Cosentyx IV (J3247)
• Cosmegen (J9120)
• Crysvita (J0584)
• Cutaquig (J1551)#
• Cuvitru (J1555)#
• Cyramza (J9308)
• Dacogen (J0894)
• dactinomycin (J9120)
• Danyelza (J9348)
• Darzalex (J9145)
• Darzalex Faspro (J9144)
• Daxxify (J0589)
• decitabine (J0893/J0894)
• Doxil (Q2050)
• doxorubicin liposomal (Q2050)
• Duopa (J7340)
• Durolane (J7318)
• Durysta (J7351)**
• Dysport (J0586)
• Elahere (J9063)
• Elaprase (J1743)
• Elelyso (J3060)
• Elevidys (J1413)^^
• Elfabrio (J2508)
• Eligard (J9217)
• Ellence (J9178)
• Elrexfio (J1323)
• Elspar (J9020)
• Elzonris (J9269)
• Empaveli
• Empliciti (J9176)
• Enhertu (J9358)
• Enjaymo (J1302)
• Entyvio (J3380)#
• EPIrubicin (J9178)
• Epkinly (J9321)
• epoprostenol (J1325)
• Erbitux (J9055)
• Erwinaze (J9019)
• Euflexxa (J7323)
• Evenity (J3111)
• Evkeeza (J1305)
• Evomela (J9246)
• Exondys 51 (J1428)^^
• Eylea (J0178)
• Eylea HD (J0177)
• Fabrazyme (J0180)
• Fasenra (J0517)
• Faslodex (J9395)
• Fensolvi (J1951)
• Firazyr (J1744)
• Firmagon (J9155)
• Flebogamma (J1572)#
• Flolan (J1325)
• floxuridine (J9200)
• Folotyn (J9307)
• Fulphila (Q5108)
• fulvestrant (J9393/J9394/ J9395)
• Fyarro (J9331)
• Fylnetra (Q5130)
• Gamastan (J1460/J1560)#
• Gamifant (J9210)
• Gammagard (J1569/J1566)#
• Gammaked (J1561)#
• Gammaplex (J1557)#
• Gammar-P (J1566)#
• Gamunex-C (J1561)#
• Gazyva (J9301)
• Gel-One (J7326)
• Gelsyn-3 (J7328)
• GenVisc (J7320)
• Givlaari (J0223)
• Glassia (J0257)
• Gliadel
• Granix (J1447)
• Haegarda (J0599)
• Halaven (J9179)
• Hemgenix (J1411)
• Hepzato
• Herceptin (J9355)
• Herceptin Hylecta (J9356)
• Herzuma (Q5113)
• Hizentra (J1559)#
• Hyalgan (J7321)
• Hymovis (J7322)
• HyQvia (J1575)#
• icatibant (J1744)
• iDose TR (J7355)**
• Ilaris (J0638)
• Ilumya (J3245)
• Imdelltra
• Imfinzi (J9173)
• Imjudo (J9347)
• Imlygic (J9325)
• Immune Globulins, IV (J1566/J1599)#
• Inflectra (Q5103)#
• Istodax (J9319)
• Ixempra (J9207)
• Ixifi (Q5109)#
• Izervay (J2782)
• Jelmyto (J9281)
• Jemperli (J9272)
• Jevtana (J9043)
• Kadcyla (J9354)
• Kalbitor (J1290)
• Kanjinti (Q5117)
• Kanuma (J2840)
• Keytruda (J9271)
• Kimmtrak (J9274)
• Korsuva (J0879)
• Krystexxa (J2507)
• Kymriah (Q2042)
• Kyprolis (J9047)
• Lamzede (J0217)
• lanreotide (J1930)
• Lantidra**
• Lemtrada (J0202)
• Lenmeldy
• Leqembi (J0174)
• Leqvio (J1306)#
• Leukine (J2820)
• Libtayo (J9119)
• Lipodox (Q2049)
• Loqtorzi (J3263)
• Lucentis (J2778)
• Lumizyme (J0221)
• Lumoxiti (J9313)
• Lunsumio (J9350)
• Lupron Depot (J1950/J1954/ J9217)
• Luxturna (J3398)
• Lyfgenia (J3394)
• Margenza (J9353)**
• Mepsevii (J3397)
• mitoxantrone (J9293)
• Monjuvi (J9349)
• Mvasi (Q5107) 
• Mylotarg (J9203)
• Myobloc (J0587)
• Myozyme (J0220)
• Naglazyme (J1458)
• Navelbine (J9390)
• nelarabine (J9261)
• Neupogen (J1442)
• Nexviazyme (J0219)
• Nipent (J9268)
• Nplate (J2796)
• Nucala (J2182)
• Nulibry
• Nyvepria (Q5122)
• Ocrevus (J2350)#
• Octagam (J1568)#
• Ogivri (Q5114)
• Omisirge
• Omvoh IV (J2267)
• Oncaspar (J9266)
• Onivyde (J9205)
• Onpattro (J0222)
• Ontruzant (Q5112)
• Opdivo (J9299)
• Opdualag (J9298)
• Orencia IV (J0129)
• Orladeyo
• Oxlumo (J0224)
• Padcev (J9177)
• Panglobulin (J1566)#
• Panzyga (J1576)#
• pemetrexed (J9294/J9296/ J9297/J9305/ J9314/J9322/ J9323)
• Pemfexy (J9304)
• Pemrydi RTU (J9324)
• Perjeta (J9306)
• Phesgo (J9316)
• Photofrin (J9600)
• Photrexa (J2787)
• Polivy (J9309)
• Polygam S/D (J1566)#
• Pombiliti (J1203)
• Portrazza (J9295)
• Poteligeo (J9204)
• Privigen (J1459)#
• Prolastin-C (J0256)
• Proleukin (J9015)
• Prolia (J0897)
• Propel (S1091)^^
• Provenge (Q2043)
• Qalsody (J1304)
• Reblozyl (J0896)
• Rebyota (J1440)
• Releuko (Q5125)
• Remicade (J1745)#
• Remodulin (J3285)
• Renflexis (Q5104)#
• Rethymic
• Revatio inj
• Revcovi
• Riabni (Q5123)
• Rituxan (J9312)
• Rituxan Hycela (J9311)
• Roctavian (J1412)
• Rolvedon (J1449)
• romidepsin (J9318)
• Ruconest (J0596)
• Ruxience (Q5119)
• Rybrevant (J9061)
• Rylaze (J9021)
• Ryplazim (J2998)
• Rystiggo (J9333)
• Ryzneuta (J9361)
• Sajazir
• Sandostatin LAR (J2353)
• Saphnelo (J0491)
• Sarclisa (J9227)
• Scenesse (J7352)
• Signifor LAR (J2502)
• sildenafil inj.
• Simponi Aria (J1602)
• Sinuva (J7402)
• Skyrizi IV (J2327)
• Skysona
• Sodium Hyaluronate (J7331)
• Soliris (J1300)#
• Somatuline (J1930)
• Spinraza (J2326)
• Stelara (J3358)
• Stimufend (Q5127)
• Supartz (J7321)
• Supprelin LA (J9226)
• Susvimo (J2779)
• Syfovre (J2781) 
• Sylvant (J2860)
• Synagis (90378)
• Synojoynt (J7331)
• Synribo (J9262)
• Talvey (J3055)
• Tecartus (Q2053)
• Tecentriq (J9022)
• Tecvayli (J9380)
• Temodar IV (J9328)
• temsirolimus (J9330)
• Tepadina (J9340)
• Tepezza (J3241)
• thiotepa (J9340)
• Tice BCG (J9030)
• Tivdak (J9273)
• Tofidence (Q5133)
• Torisel (J9330)
• Trazimera (Q5116)
• Treanda (J9033)
• Trelstar (J3315)
• treprostinil (J3285)
• Triluron (J7332)
• Triptodur (J3316)
• TriVisc (J7329)
• Trodelvy (J9317)
• Truxima (Q5115)
• Tyenne
• Tyruko (Q5134)
• Tysabri (J2323)
• Tzield (J9381)
• Ultomiris (J1303)#
• Unituxin
• Uplinza (J1823)
• Uptravi IV
• Vabysmo (J2777)
• valrubicin (J9357)
• Valstar (J9357)
• Vectibix (J9303)
• Vegzelma (Q5129)
• Velcade (J9041)
• Veletri (J1325)
• Veopoz (J9376)
• Viltepso (J1427)^^
• Vimizim (J1322)
• vinorelbine (J9390)
• Visco-3 (J7321)
• Vivaglobulin (J1562)#
• Vivimusta (J9056)
• Vpriv (J3385)
• Vyepti (J3032)
• Vyjuvek (J3401)
• Vyondys 53 (J1429)^^
• Vyvgart (J9332)
• Vyvgart Hytrulo (J9334)
• Vyxeos (J9153)
• Wezlana IV (Q5138)
• Xembify (J1558)#
• Xenpozyme (J0218)
• Xeomin (J0588)
• Xgeva (J0897)
• Xolair (J2357)#
• Ycanth (J7354)
• Yervoy (J9228)
• Yescarta (Q2041)
• Yondelis (J9352)
• Zaltrap (J9400)
• Zanosar (J9320)
• Zemaira (J0256)
• Zepzelca (J9223)
• Ziextenzo (Q5120)
• Zinplava (J0565)
• Zirabev (Q5118)
• Zoladex (J9202)
• Zolgensma (J3399)
• Zynlonta (J9359)
• Zynteglo (J3393)
• Zynyz (J9345)

Reviewed by LJS 8/9/24

**Drug is Not Covered

^^Drug is considered experimental and investigational

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